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儿童的合理用药

2017年04月20日

全世界非意外死亡人员中,1/7是死于不合理用药。在20043月发布的《全球合理用药大会报告》中显示,全球有一半的药物在被不合理地使用。不合理用药已成为威胁我国公众健康的主要杀手。据统计,我国医院不合理用药占用药比例的12%~32%;儿童用药不良反应率达到12.9%,新生儿更高达24.4% 因此,必须严格掌握儿童合理用药的原则,以减少药品不良反应(ADR)的发生。

 

一、儿童生理特点与药品不良反应的关系

儿童生长发育迅速,药品在体内的代谢过程与成人有很大的差异,易发生不良反应。

1.新生儿皮肤、黏膜相对面积较大,且黏膜娇嫩角质薄,有些外用药可透过皮肤吸收引起全身性损害。

2.新生儿、婴幼儿血脑屏障发育不成熟,药物易于直接作用于中枢神经系统而导致神经系统不良反应。如阿片类引起呼吸抑制,抗组胺药、氨茶碱、阿托品等引起昏迷及惊厥,氨基糖苷类使听神经受损,在成人不易透过血脑屏障的药物如多潘立酮(吗叮啉)在婴幼儿也易引起中枢神经系统不良反应。

3.小儿药物血浆蛋白结合率较成人低,游离药物浓度高,易导致药理作用增强甚至中毒。

4.婴幼儿、新生儿由于肝脏代谢酶及功能系统发育不完善,可使某些药品的代谢减慢,半衰期延长,易引起不良反应。由于细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足,儿童使用某些具有氧化作用的药品可引起高铁血红蛋白血症和溶血性贫血。

5.小儿肾功能发育不全,经肾脏排泄的药物排泄慢,可使毒性增加,儿童泌尿系统不良反应发生率比成人较高。

 

二、儿童合理用药基本原则

儿童用药的基本原则包括正确诊断及选择合理药物、正确的给药方法(包括剂量、途径、给药时间),避免药物滥用、错用及重复使用。

1、正确诊断及选择合理药物。正确诊断是合理用药的重要前提。根据诊断有针对性地选择药物,尤其是抗感染药物。

2、掌握正确用药方法。严格按照说明书中规定剂量执行,不宜擅自增加与减量,儿童按年龄、体重或体表面积计算小儿剂量。临床上结合病情及疾病适当调整。选择适当的给药途径根据疾病的种类与严重程度,能口服不选肌肉注射、可肌肉注射不选择静脉给药,最大程度降低输液带来的风险;根据不同的药物选择合适的给药时间。

3、避免药物滥用、错用及重复使用。心理、物理治疗可医治,不依赖药物;一种药物可治疗的疾病,不应用多种药物;低级抗菌药物可治疗的疾病,不用高级抗菌药物;选择安全、有效、毒副作用小、适合儿童的药物。通过血常规、细菌培养和药敏试验,确定是细菌、病毒感染及相应病原体。

 

三、小儿发热的一般处理和解热镇痛药物的合理应用

(一)小儿发热处理的综合建议

  1、多喝温开水、青菜水和水果汁。给宝宝多喝水,补充体液,这是最基本的降温方法,而且非常有效实用,适合于所有发烧的宝宝。不要给宝宝喝冷的水,因为宝宝发烧时经常伴随有胃肠道症状和咳嗽,喝冷水会加重这些伴随症状。

2、温水擦浴,即用温水毛巾擦拭全身。这是一种很好的降温方法,也适合所有发烧的宝宝。水的温度3234 ℃比较适宜,每次擦拭的时间10分钟以上。擦拭的重点部位在皮肤皱褶的地方,例如颈部、腋下、肘部、腹股沟处等。

3、温水浴:水温约比病儿体温低34℃,每次510分钟。很多家长认为宝宝发烧就不能洗澡,其实,恰恰相反,给宝宝洗个温水澡,可以帮宝宝降温。温水浴适合所有发烧的宝宝。

4、低温室法:将病儿置于室温约为24℃的环境中,使体温缓慢下降。为使其皮肤与外界空气接触,以利降温,需少穿衣服。有条件者,可采用空调降低室温。这种方法适用于1个月以下的小婴儿,特别是夏天,只要把婴儿的衣服敞开,放在阴凉的地方,他的体温就会慢慢下降。如果宝宝发烧时伴随有畏寒、寒战,就不能使用低温室法。

5、退热贴:退热贴是近几年的新产品,很流行,其实退热效果一般,并不像广告夸大的效果。在宝宝额头贴上一贴,宝宝头部会舒服一点。

6、冰敷:这种方法的利弊目前还有很多争议。因为冰敷可能会引起宝宝皮肤的毛细血管收缩,阻碍散热,体温会更高,特别是伴随有畏寒、寒战,更不能用冰敷。

     7、酒精擦浴:婴儿的皮肤很薄,酒精渗透性很强,可能通过皮肤吸收入血的。而且酒精擦浴也会刺激皮肤,引起毛细血管收缩,阻碍散热,体温会更高。。

     如果经过物理降温处理,宝宝的体温还是超过38.5℃,此时就要选用药物退烧。

 

四、解热镇痛药物的合理应用

  《中国05岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版)及简化版》:

●<3个月婴幼儿建议采用物理降温方法退热;

3个月以上儿童体温≥38.5℃和()出现明显不适时,建议采用解热镇痛药;

●体温<38.5 ℃,最好不用药物降温;

●对严重持续性高热建议采用解热镇痛药交替使用方法:如先用布洛芬10mg/kg4h后用对乙酰氨基酚15mg/kg;或先用对乙酰氨基酚12.5mg/kg4h后用布洛芬5mg/kg,每4h交替使用,疗程均不超过3天。

●患儿低血容量时用布洛芬退热增加肾功能损害机会;

●发生水痘时使用布洛芬,A组链球菌感染的危险有所增加;

●服药时要注意剂量、间隔、服药时间、剂型等,高碳水化合物食物会延缓药物的吸收;

●解热镇痛药属对症治疗,诊断不明者慎用,避免同时使用多种药物,可交替使用,高热时推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热;

●不推荐安乃近和阿司匹林作为退热药物,因该药用于儿童,可增加胃溃疡和胃出血风险;影响血小板功能,增加出血概率;

●一般不推荐注射制剂,不可滥用激素退热,除非有严重炎症反应(T41℃)。

 

五、药物退烧法

    退烧药的使用有技巧,有原则,了解它的用药原则,才能达到良好效果。一般退烧药有水剂、锭剂、栓剂和针剂,它们各有不同的使用原则--

    ●水剂较温和,最普遍使用的是含扑热息痛的糖浆,如小儿美林糖浆、小儿百服宁滴剂等。

    ●阿司匹林锭剂退烧效果好。但阿司匹林可能会引发雷氏症候群,所以某些特定时期不能使用,例如宝宝患有水痘或流感时。

    ●栓剂是从肛门塞入的药物,主要由直肠吸收,效果比较快速。如果孩子拒绝口服药物,退热栓就是最好的选择。使用时,宁愿少用一些,烧退得慢一些,也不要大量使用。如果密集使用,容易退烧过度,不仅会导致体温陡降,药物反覆刺激肛门后,还易造成宝宝腹泻。

    ●针剂是最不安全的退烧药物,不是非常必要时,一般不建议使用。

 

六、发烧伴下列情况者应送医院治疗:

     ()注意孩子的精神状态。如果孩子发烧虽高,但精神尚好,服药退热后仍能笑能玩,与平时差不多,表明孩子病情不重,可以放心在家中调养。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠,则提示病重,应赶快去医院。

()观察孩子面色。如果孩子面色如常或者潮红,可以安心在家中护理。若面色暗淡、发黄、发青、发紫,眼神发呆,则说明病情严重,应送医院。

     ()观察孩子有无剧烈、喷射性呕吐,如有说明有颅脑病变的可能,应去医院。

     ()查看皮肤有无出疹,若有则提示传染病或药物过敏。查看皮肤是否发紫、变凉,若存在则提示循环衰竭。这两种情况均需再去医院。

     ()观察孩子有无腹痛和脓血便,不让按揉的腹痛提示急腹症,脓血便提示痢疾等,也必须上医院。